博文
脑死亡标准及其实施的社会文化基础
|
近日在媒体上看到卫生部副部长黄洁夫说，隶属于卫生部的人体器官移植临床应用委员会和中国红十字会将于4月召开会议，讨论脑死亡的相应操作，使脑死亡的观念得到医学界的共识，并推动脑死亡概念在中国的发展和健康的器官移植。忽然想起四年前笔者与陈宁英女士合作发表在学术刊物上的一篇关于脑死亡问题的文章，觉得其中所讨论的问题和观点至今还没过时，所以将其略作压缩后粘贴于此，以娱网友。
引 言
学术界对于脑死亡问题的讨论主要集中于医学界和法学界。概括起来说，医学界专家中赞成者占极大多数，他们认为确立脑死亡标准并为之立法，一可与国际接轨，跟上生命医学科学发展的步伐；二有助于器官移植的合法进行，以挽救更多的病患者；三是可节约和合理利用有限的公共卫生资源。
在法学界，赞成者认为，一是世界上多数发达国家已承认脑死亡标准的科学性并为之立法，我国若不采用脑死亡标准，就有可能引起一些难以解决的刑事法律问题；二是有利于尽快稳定与死者相关的法律关系，如死者权利能力的终止、继承开始、婚姻关系的消亡、人身保险金的领取等等。反对或认为须持慎重态度者则认为，一是尽管现代医学技术已将脑死亡的判定直接运用到临床中，达到了能较准确地判定脑死亡的水平，但世界各国对脑死亡的认定和判定并没有一个统一的国际标准，即使现在本国法律作了统一的规定，但随着医学技术的发展也会过时；二是脑死亡的时间如何界定，这在法律上是不能含糊的，因为人是活着还是死了，在民法上关系着权利主体是否存在，继承关系能否发生，在刑法上则涉及到杀人、伤害罪的对象是否存在，对之实施的侵害行为是否构成犯罪，以及构成的是杀人罪、伤害罪还是毁坏尸体罪或盗窃、侮辱尸体罪的问题，把这种重大的责任完全交由少数医生来决定，有可能带来新的法律问题；三是作为生命个体，人的权利始于出生终于死亡，脑死亡患者在身体其他器官尚未死亡的状态下，由医生来宣告其生命已经终结，是否违反宪法中关于保障人格权的规定以及是否会剥夺社会一般公众对于死亡的判断权和知情权，也是有疑问的。
事实上，人的生命不仅仅是生物体的生命，也是社会体的生命。人类个体生命的终结在任何社会中都不是单纯的生物体消失这一简单现象，而是牵涉到人的社会权利、义务、责任以及在社会中所形成的有关信仰、伦理、道德等诸多方面的综合性的大问题。每一个社会由于社会发展程度不同、文化传统不同、生存环境不同，加上个体的世界观、受教育程度以及本人识见的差异，在死亡判断及其如何处理遗体等方面都会有不同的观念和行为。因此，笔者认为“脑死亡”及其立法问题，不仅仅是一个医学科学和法律问题，还是一个与宗教、伦理、哲学、文化等密切相关的社会文化问题，它既不是医学科学家个人与病患者之间的事，也不是一小部分社会精英群体内部的事，而是一个牵涉到社会公众每一个人的大事。
一、死亡判定的公众标准、精英标准及其相关问题
虽然期求长寿或长生不老是人类最为普遍的希望，但无论是从科学的意义上还是从民间社会观念的层面上讲，人类个体生命避免不了死亡早已成为共识。对于死亡的判断和解释，生物医学、法学、社会学、伦理学和宗教、民间信仰等历来十分关注。从生物医学的角度上说，死亡就是生命作为一个完整体系已经解体，且永远不能再恢复成一个有机整体的临界点。死亡之后残余的部分细胞、组织、器官的不完整生物活性不再表明生命个体的继续存在，对于个体生命而言已经没有意义了，可以按社会的既定程序处置了。而从社会层面和民间观念来看，死亡仅是一个人生物体生命的结束，其社会生命、社会权利和义务以及所担当的社会角色并不一定随着生物体生命的结束而结束，还有可能作为观念生命体存在，甚而是生命另一新阶段的开始。同时，由于人类个体并不仅仅是作为生物体而存在，更重要的是作为社会一员存在于特定的社会群体之中，与该群体中的同类发生着诸如伦理的、道德的、经济的、社会的等诸多方面的联系，因此，在任何文化中，当个体生命进入死亡时刻，对有关联的他人和社会都会有或多或少或重要或次要的影响，故人文社会科学与医学、生命科学对待死亡的看法和关注点是不一定能完全契合的。
从解剖学的角度看，脑死亡包括由浅人深的三个部分：（1）大脑皮质弥漫性死亡，指的是大脑中主管人的思维、意识、情感、知觉等功能的完全丧失；（2）脑干死亡，指的是主管人的感官、呼吸等重要生理功能的由脑于发出的 12对脑神经的死亡；（3）全脑死亡，指的是弥漫性大脑皮质死亡加上脑干死亡。大脑皮质死亡是否能作为人体死亡判定的最终标准，在医学界和伦理学界是存在争议的。大脑皮质的机能主要是决定人的意识和知觉，若将意识、思维、情感和知觉等功能消失，但脑干的机能还有残留，还会自发呼吸，心脏跳动和血液循环还可以继续进行，这种有完全呼吸和循环机能的处于植物状态者被视为死亡，并允许从其身上摘取有用器官进行医学移植，明显是不符合传统道德观念的行为，因而并不为法学界和医学界所共同认同。如英国是以脑干死亡为标准，将一般的植物人严格排除在外；美国则以全脑死亡为脑死亡标准，强调脑死亡的整体性。目前我国卫生部组织专家拟定的脑死亡定义是“包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态”（卫生部脑死亡判定标准起草小组：《脑死亡判定技术规范（征求意见稿）》，载《中华医学杂志》2003[3]，262页），也是以全脑整体死亡作为脑死亡的标准。这种包括脑干在内的全脑功能的完全丧失是以全身脑干反射完全消失为特征的，必须由一组严格设置的医学试验、检查所构成的诊断标准来加以确定，与流传了数千年的传统的死亡标准有了较大的差异，这就对社会民众的知识和信仰体系以及民众对社会权力机构或权威的公信度提出了考验和挑战。
众所周知，在现代医学发展之前，传统医学和民间社会公众对死亡的判断标准大致是相同的，即一般认为心跳消失、呼吸停止，就可认定人已死亡。这就是沿袭了数千年的心死亡标准。“气绝身亡”或“心脏已永远停止了跳动”既是传统死亡的经典描述，也是医学科学和民间社会知识体系共同认同、接受的死亡标准。社会公众对此也看得见、摸得着，自己可以操作，成为社会生活中不需要论证的常识。现代医学发达以后，借助于现代医疗技术，在一定程度上能将心跳停止、呼吸停止但大脑皮质和脑干尚未遭受严重损害的患者抢救过来，这就是一般所说的“死而复生”或“起死回生”。这是现代医学科技给人类带来的意外惊喜，超出了一般民众的预期，因而普通民众对这种结果是满怀感激并心悦诚服地接受的，是顺的。但现代医学借助于呼吸机和心血管药物的支持，也能将少数中枢神经已经受损了的患者的呼吸和心跳维持相当长的一段时间，并能从体内排除废物。若以脑死亡的标准而言，这类患者已经死亡，而以民间社会公众的习惯标准判断，该患者还没死，心在跳，气没绝。于是按医学科学的标准宣布患者生命体已经死亡，就超出了民众常识的接受范围，变成了民众知识无法判断、值得怀疑的事情，是逆的。这样，由一部分社会精英，特别是医学专家所倡导的脑死亡标准与早已为社会大众所掌握和信服并实践了数千年，且已成为社会文化（特别是死亡文化）一个重要组成部分的心死亡标准产生了冲突和分歧。
人类的生命不同于其他生物体，因而其死亡判断就绝不只是生命医学的事，更多的是社会文化层面的事。就文化本身而言，医学精英们所倡导的脑死亡标准是先进的理性的科学理念，大部分民众所操持的心死亡标准是传统的、相对比较感性的科学理念。理念本身是无所谓对或错的，我们可以倡导民众向先进的、彻底理性的科学理念看齐，但无权也不能以立法的形式强迫民众必须接受精英文化理念，舍弃大众文化理念。尤其是脑死亡的判断须借助于一整套高科技医疗仪器和一系列严密的检测技术，这样，个体生命死亡与否的标准只掌握在极少数医学精英手里，一般民众被隔离在判断之外，其标准就具有很大的隐蔽性，对一般民众的知情权构成了威胁。
同时，脑死亡判断是一项非常专业、非常精细，牵涉到人的生命权及一系列法律问题的工作，并不是每个医院和每个医生都可以进行的。在欧美等发达国家，一般的主管医生也没有诊断脑死亡的权力。如在英国，器官捐献持卡人发生了脑死亡现象，须请至少两名由英国皇家医学会授权、持有脑死亡诊断执照的医生来对其进行最后的脑死亡诊断。他们各自独立进行检查，做出独立的书面结论。有这样资格的医生数量并不多，像英国剑桥大学教学医院这样有名的医院中，具备这样资格的医生据说也只有三四名。若由于各种原因到场的医生不足两人，那么这个脑死亡的诊断就不能进行（参见丁岩：《理顺脑死亡立法与个体、群体的关系，推开脑死亡的社会之窗》，载《政府决策》，2003[3]，41页）。我国是发展中国家，各地区社会发展程度和医疗水平的参差不齐是有目共睹的，能有条件做脑死亡诊断的医院和能从事脑死亡诊断的医生相当少是毫无疑问的。为了防止草菅人命的事情发生，有关法律专家曾建议成立脑死亡诊断专家委员会，统一进行脑死亡认定（参见颜志伟：《关于脑死亡的法律研究》，载《河北法学》，1999（5），36页）这固然是一个解决各地因医疗水平参差不齐、防止草菅人命的好办法，但操作起来有许多问题。如这“诊断专家委员会”是建立在国家级层面、省市级层面？还是地市州级层面或县市级层面？若从保障这个“诊断委员会”的权威性和精确性而言，应该集中在国家级或至少是大省市级层面，但这个“诊断专家委员会”在我国这样广阔的国度里能不能忙得过来？是否方便了民众的生活？其运作的成本会不会太高？若是设在地市州级或县级，相对贴近和方便了群众的生活，运作成本可能也会低一些，但医生水平和医疗检测设备能不能达到要求？如何达到预设中的权威性和准确性？还有，这个“诊断专家委员会”该隶属于哪个部门？如何取得社会公众的信任？会不会形成一个新的特权集团？怎么防止脑死亡得利方与该专家委员会成员勾结一起，沆瀣一气，谋取共同利益？远的不说，现在的医疗事故鉴定交由医院所在上级单位或与医院有千丝万缕联系的同一城市同一系统的医学会组织进行，社会公众对其鉴定的结论和方式普遍缺乏信任度，酿成争执，甚至血案的事例在报章中屡有披露。若是每一个都关乎个体生命的死亡判断问题也都搞得这么复杂，公众信任度这么低，那么这个脑死亡标准及其立法能不能达到部分社会精英，特别是医学专家们所预期的目的还很值得怀疑。
二、关于生命自主权的理念与主张
医学专家们在讨论和主张脑死亡标准及脑死亡立法时都认为承认生命自主权是确立脑死亡标准及其立法的前提。所谓“生命自主权”，就是人的生命权必须由他（她）自己决定，医生必须尊重病人的选择，在本人没有能力作选择的情况下，可由法定监护人或亲属代为选择的权利。据说这是现代医学伦理学的核心。一些医学权威和学者也主张“一个人既有尊严地活着的权利，同样也应当有尊严地死去的权利”。其实，这种“生命自主权”仅是一部分知识分子或社会精英，尤其是医学专家的倡导，本身还是一个有待于深入讨论的命题。如我国民法通则在界定人身权时，关于生命问题只在第98条规定公民享有生命健康权。这就说明法律上公民并没有自主选择死亡的权利，更遑论由法定监护人代为选择的问题。若按“生命自主权”的主张，肯定人对自己的生命有处分权，即只要本人完全自由且出于本意而自愿放弃生命，那么他人对其实施的杀人行为或帮助其自杀的行为也就合法。但事实上我国在法律实践中明确规定助人自杀是犯罪行为，会受到法律的制裁。如 2003年初重庆市第二中级人民法院根据相关法律判处2002年5月与男友相约殉情，导致男友身亡的女青年田青美有期徒刑13年，剥夺政治权利3年，并赔偿原告丧葬费等8 700元；同年7月重庆市高级人民法院对被告的上诉作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
人固有一死，若按照上述“生命自主权”的原则，每个正常的成年人都应该考虑自己生命的取舍问题，生前都须立下生死遗嘱。因为谁也不知道自己会不会得脑死亡或什么时候得脑死亡，“未雨绸缎”立下遗嘱，才能体现自己对生命权的决定。可正是这一观念和做法本身也违反国人的生活习惯和文化精神。我们知道，以儒、道文化为核心的国人是一个重生恶死的民族，除了虔诚的基督教徒、伊斯兰教徒、佛教徒外，“好死不如赖活”是国人非常普遍的信仰。设想死和死后的情形是一种令人厌恶和恐怖的事，与人生追求的“幸福”理念严重相悖，平时惟恐避之不及，如何能主动去承揽呢？这不是分明预示自己的“兆头”不好吗？凡事求吉，是人类的普遍心理，国人表现得尤其强烈。这是汉民族几千年来的文化传统，也是国内各民族民间社会中的主流意识和俗信，你说它是迷信也好，说它是民族文化传统的积淀也罢，这是客观存在，是一个民族深层次的社会心理的反映，谁都无法否认或无视它的存在和影响。只有极少数彻底的唯物主义者和科学理性至上的信仰者才能例外。对于医院和医生而言，当然是科学主义和理性主义的信奉者，但他们只有接纳病人，向病人建议如何治疗并实施治疗方案的权利，并没有促成或迫使病人成为彻底唯物主义者或科学理性信仰者的权力和义务。况且，强大而浓重的社会心理定势，光靠医院和医生的努力是无法扭转的，因此，“生命自主权”在我国的实行，至少在目前的民众心理上还是不现实的。
再说，“生命自主权”规定在病人没有能力作选择的情况下，由法定的监护人代为选择，其前提应是病人的最低生活和医疗等基本保障是由国家或由国家指定或委托的相关机构代理，并由法律监督的情况下才行得通。而我国多数老人，尤其是农村中的大多数老人目前尚处在以子女赡养为主的家庭养老模式之中，社会保障能力极其有限。以目前社会转型期国人心态上对传统文化中敬老赡老习俗的漠视和淡化，社会舆论和道德力量的监督在社会生活中所起的作用较前大为削弱，或心态上虽未漠视、淡化，但客观经济能力确有不逮的情形下，“由法定的监护人代为选择”病人，尤其是长年卧病患者的生命权，其结果很难说能体现患者的生命自主权．这样做的后果及由此产生的影响不能不令人担忧。
三、对脑死亡立法后器官移植的社会预期偏高
通过概括一些专家和医学权威发表的论文或由媒体记者的转述，脑死亡标准的确立与立法，最大的意义就是要解决或至少缓解我国在器官移植中供体严重缺乏的问题。这也是西方先进国家实施脑死亡立法的重要原因。但是捐献器官首先必须自愿。我国的文化传统与西方基督教文化传统不同，“身体发肤，受之父母，不可毁伤，孝之始也”，这是我国儒家文化倡导的最重要的精神之一，几千年来国人对全尸及全尸文化的重视，足可见这一文化传统的影响不是短期内可以改变的。
此外，国外也有学者认为脑死亡及器官移植存在伦理上的问题，因为这是以他人的身体或“死亡”作为代价的治疗，虽然挽救了“病”，利用“生命价值相对较低”或医生认为“无价值”的生命来改善或增进了“生命价值相对较高”的生命，显示了科学的无比优越性，但却忽视了人的社会因素和情感因素，颇有同类相残的味道；同时，器官移植等于把人的器官当作机械的零部件任意加以拼凑和利用，这种功利主义的医疗会招致将人的生命相对化，出现由医疗机构来管理人的生命，把人的器官当作一种资源，给不同的人以有差别的治疗，结果会出现只有富人或有较高社会地位的人才能承担器官移植的治疗而穷人则无法染指的现象（参见刘明祥：《脑死亡若干法律问题研究》，载《现代法学》，2002[4]：61页），这不是没有道理的。尽管我国有的地方通过的《器官捐献条例》明确规定禁止人体器官买卖，但在贫富差距进一步拉大、地区发展严重不平衡的现实环境下，现有社会保障制度根本就无法满足一般民众，尤其是广大中西部地区普通工人和农民的基本医疗需求的条件之下，如同禁止卖血一样，这条规定能有多大的效率值得深思。
至于有的专家认为脑死亡后毫无意义的“抢救”措施和其他一切安慰性、仪式性医疗给国民经济及医药资源造成了巨大的浪费，国家每年将为此支出约数千万的医疗费用，还严重影响了医务人员进行其他更需要的抢救工作，因而脑死亡立法有利于节省医疗资源，减少国家损失（参见陈忠华：《论脑死亡立法的生物医学基础、社会学意义及推动程序》，载《医学与哲学》，2002[5]，30页）。依笔者之见，我国医疗资源的浪费与开支大，主要是现行的公费医疗体制造成的，与脑死亡立不立法关系不大。试想，在我国是哪些人在脑死亡的条件下，还有资格和能力要求医院尽全力“抢救”或维持其“不死”状？目的又是什么？若是一介平民，恐怕还到不了“脑死亡”阶段，只要医院明确诊断出患者已“时日元多”、“无药可救”、“干脆回家让他（她）想吃啥就给他（她）买啥”时（如大多数平民中的晚期癌症患者那样），早就放弃治疗了，哪来的给国家造成损失和严重影响了医务人员进行其他更需要的抢救工作？
四、几点思考
依笔者之见，若以脑死亡标准取代传统的心死亡标准，就目前我国普通民众的认识水平 和社会文化背景而言，全社会似乎也还没有作好充分的思想和心理的准备，社会舆论的宣传 和脑死亡知识的普及还十分欠缺。一项关系到千千万万人生命大事的法律，仅有一些医学专家和个别法律专家在讨论和推动，是远远不够的。在这种条件下立法通过脑死亡标准并以此取代心死亡标准，既有损于公众对法律的知情权，亦有害于法治的精神和宗旨，因为法治的真谛就是让社会公众熟悉法律、遵守法律。
鉴于我国器官移植水平已达到相当高的水平，我国公民对这种医疗手段亦已有了相当高的接受度，脑死亡立法后的确可对器官移植中有效供体的增加有所期待，以解决一部分膏盲病人之急，笔者赞同逐步实施脑死亡标准，即：一是科学、严密地界定脑死亡标准及其判定程序，以防医疗谋杀和图财害命的事例发生，这一点目前已经具备了技术条件；二是在经济发达、医疗条件和医疗技术优良且人们的思想观念亦已相当现代化的大都市，如北京、上海、深圳等地率先进行地方性的脑死亡立法，以取代传统的心死亡标准，既开风气之先鼓舞舆论、开化观念，又可为全国实施脑死亡标准积累或储备经验；三是在全国医疗保障和物质生活水平有了较大的改善，普通民众的思想观念有了较大的改观，对脑死亡等医学科学的知识有了较为深刻的了解和理解，对脑死亡立法后所产生的各种社会问题都有了较详备的组织和技术应对措施之后，再在全国范围内立法实施脑死亡标准，直接取代传统的心死亡标准，以跟上国际社会的发展步伐。如此方是有效、稳妥的之举，其效果也远将比现在仓促实施脑死亡标准或两种标准并列的措施要好。
本文以“社会学视野下的‘脑死亡’标准及立法研究”为题发表于《华中科技大学学报（社会科学版）》2004年第1期，第59~65页。
https://blog.sciencenet.cn/blog-39240-17833.html
上一篇：媒体需要什么样的专家
下一篇：亨廷顿留下的是魔咒还是遗产?
