治疗小儿急性毛细支气管炎的四步对策
                
                                      温州医学院附属育英儿童医院(325027)    张 正 霞
　　【摘要】  这是一篇回顾性研究总结。目的 为探讨毛细支气管炎(简称毛支)与支气管哮喘(简称BA)在发病机理上的相关性及梳理毛支的治疗对策。方法 对本院多年来的研究成果加以整理，包括测定毛支患儿血清IgE及循环免疫复合物(CIC)中各组分含量，同时作BA运动激发试验、蒸馏水激发试验、组织胺激发试验及色甘酸钠(SCG)保护试验。结果 提示反复发作型毛支的IgE升高，毛支的CIC各组分含量均高于正常儿。毛支随访儿的运动激发试验阳性率为46．93％，BA缓解期的蒸馏水激发试验阳性率达92．98％，组织胺激发试验阳性率为96．49％，SCG保护指数是89．9士10．87％；结论 认为毛支是一个综合征，Ⅲ型变态反应是毛支发病的基本病理机制（普通型）。应用激素可抑制免疫复合物的形成及其肺部沉积，从而减轻对肺组织的损伤，是治本的措施。小儿毛细支气管炎中的反复发作型，是将来发展成BA的潜在型；同时对毛支的治疗提出四步对策：第一步按普通型处理，即抗感染、给氧、保持气道通畅(祛痰、雾化吸入、体位引流等)及处理并发症；第二步，若患儿病程超过15天作迁延型处理，在第一步基础上加用免疫增强剂(如静脉丙球、胸腺素、干扰素、白介素等)；第三步，仍迁延不愈且呈反复发作者，可试用B-受体兴奋剂、氨茶硷，观察3—5天，有效者持续使用，无效者即予撤除，并作下一步考虑；第四步，放弃原来诊断，考虑其他原因造成的气道狭窄，如气管支气管异物、先天性气道狭窄(包括软化症)、先天性心血管畸形、压迫性气道狭窄、呼吸系统畸形等等，采取支气管造影、支气管镜检查、CT、MRI等相应措施。临床经验证实是取之可行的。
    关键词      毛细支气管炎      支气管哮喘       气道高反应性
　　　tetra-step countermeasure treating acute
　　　　　　bronchiolitis in children
　　　　　　Zhang  Zhengxia,  Yuyin Children's Hospital affiliated
　　　　　　　　　to Wenzhou Medical College (325027)
　【Abstract】 This is a retrospective study summary. Objective To discuss the correlation between bronchiolitis and bronchial asthma on pathogenesis and groom the countermeasure treating acute bronchiolitis. Method   put the investigation result of our hospital in order, including the serum IgE, cycle immune complex (CIC), the movement provocative test of bronchial asthma, the distilled water provocative test, the histamine provocative test and nasmil protection test in the children with bronchiolitis. Outcome IgE elevated signigicantly in the cases with recurrent bronchiolitis. The higher concentration of CIC were observed in the bronchiolitis cases than in the normal children. the positive rate of the movement provocative test was 46.93% in the follow-up bronchiolitis cases.  The positive rates of the distilled water provocative test was 95.98%,of the histamine provocative test was 96.49% and of the nasmil protection test was 89.9±10.8% during the remission stage of bronchial asthma ,respectively. Conclusion bronchiolitis is considered to be a syndrom. Щ type allergic reaction is the primary pathological mechanism of acute bronchiolitis episode (common type).  hormone can relieve injury to lung by inhibiting the production and deposition of CIC in lung .It is the measurement to get at the root. Recurrent bronchiolitis will probably develop to be potential bronchial asthma later on. At the same time, tetra-step countermeasure treating acute bronchiolitis is suggested: Step one ,treat according to common type: anti-infection,  oxygen therapy，keeping airway to be unobstructed(removing the phlegm, atomization inhalation, postural drainage ,etc) and treat complication; Step two, if course is longer than 15 days, treat according to  delayed type: add  immunopotentiator based on Step one(such as intravenous γ-Globulin, thymosin, Interferon, interleukin ,etc); Step three, If it still attacks again and again, ?-receptor and Aminophylline should be tried. After observed 3-5 days, who have ameliorated will be continued,  who have not ameliorated should be stopped and we must regard further. Step four ,abandon original diagnosis  and consider other reasons that can cause airway constriction ,such as foreign bodies in the bronchi or trachea,congenital airway constriction (including Malacia),cardiovascular malformation, compressed airway constriction, respiratory system malformation and so on. Then bronchography, bronchoscopy,CT and MRI should be adopted. it is proved applicable by clinical experience.
　　【Keywords】 bronchiolitis   bronchial asthma   hypersensitivity in the airway
　　
　　为探讨小儿毛细支气管炎(简称毛支)与支气管哮喘(BA)的相关性，本文总结了1988年~2002年以来的资料，现报告如下。
                             资 料 和 方 法（回顾性）
一、 象对：
　　（1）对我院住院治疗的180例毛支患儿作体液免疫分析[4~7]，其中104例测定血清IgE(普通型79例，反复发作型25例)；76例毛支测定循环免疫复合物(CIC)中各组分含量(CIC—IgG、CIC—IgA、CIC—IgM、CIC—C3)；17例健康儿为对照组。取血时间为发病后5—8天。
　　　(2) 随访1979年、1985年在本院住院过的毛支患儿49例，年龄5一14岁，2周内均未用过糖皮质激素和支气管扩张剂，作运动激发试验；对照组为64例健康体检儿，年龄、性别组成同上。缓解期BA患儿57例及健康正常儿30例作蒸馏水激发试验和组织胺激发试验，在激发试验阳性的病例中抽取10例作色甘酸钠(SCG)保护试验[4]。
    毛支和儿童哮喘诊断标准按文献规定〔1〕。
　　二、方法：
　　(一)循环免疫复合物(CIC)中各组分测定：采用聚乙二醇(PEG)沉淀加免疫火箭电泳法，电泳后用0─．5％胺基黑染色。标准参考血清购自卫生部上海生物制品研究所。
　　(二)运动激发试验：采用心功能自行车运动仪，同步心电监护，运动功率从300kg·／min~150k8·／min，使心率在2分钟内达到170一180次／分的亚极限状态，然后持续运动5分钟。分别测定运动前、后的最大呼气峰流速(PEFR；FD-I型电子肺量计)计算△PEFR，以＞15％为阳性。(△PEFR＝ ╳ 100 % )
　　(三)超声雾化蒸馏水激发试验：应用402型超声雾化器，每次应用前后分别称取雾化瓶重量，计算雾化的蒸馏水量，先测定PEFR，若实测值大于预计值的70％，方可进行激发试验。当PEFR下降达激发前水平的20％或吸入水量达30m1即停止激发。将PEFR变化与吸入水量画成剂量反应曲线，取PEFR下降率为20％时的吸入水量(PDPEFR)，若吸入量＜15m1为阳性。
　　(四)组织胺激发试验：采用广州呼吸疾病研究所研制的手捏式玻璃雾化器，按文献方法实施[2]。
　　(五)SCG保护试验：基础PEFR测定后，雾化吸入20mg色甘酸钠，30分钟后再次测定PEFR，然后进行超声雾化蒸馏水激发试验，按以下公式计算PD PEFR(PEFR降低20％时的吸入水量)及保护指数(P1)[3]。
                                研 究 成 果 汇 总
　　一、毛支患儿(76例)与对照组(17例)体液免疫分析见表1。反复发作型毛支患儿的IgE值明显高于普通型。循环免疫复合物各组分的值，毛支组显著高于正常对照组。
                    表1    毛细支气管炎患儿与对照组的体液免痰分析 ( x土s )[4]
                组别     CIC—IgG      CIC—IgA      CIC—IgM      CIC—C3        1gE
                              (mg／L)       (mg／L)        (mg／L)       (mg／L)      (1U／m1)
               毛支组   1150土796       91土37      208士101     202土172    227土267*
               对照组    732士112       86士11       114土28      114士22      79士176**
                t  值            32.7               4．90          8．81             9．70        2．60
                 P             ＜0．01        ＜0．01       ＜0．01        ＜0．01      ＜0．01
               注：  *反复发作型毛支；  ** 普通型毛支
　　
　　    二、对随访的毛支患儿作支气管哮喘激发试验见表2，经统计处理表明随访组的阳性率明显高于健康对照组。
                  表2         支气管哮喘激发试验分析[5、6]
　　          组      运动激发试验*     蒸馏水激发试验**        组织胺激发试验**
              别     例数  阳性率(％)     例数   阳性率(％)        例数    阳性率(％)
            随访组    49    46．93         57    92．98               57       96．49
            对照组    64     3．13           30        0                     30             0
               X2 值            30．92                    71．41                         78．74
              P                   ＜0．01                   ＜0．01                       ＜0．01
            注：* 毛支随访儿，8—14岁；  ** 支气管哮喘(缓解期)随访儿，5—14岁
　　   
　　   　　                                 讨       论
　　    一、有关急性毛支发病机理的透析：有关急性毛支的发病机理各家各云其是，有认为是Ⅲ型变态反应参与，也有认为是I型变态反应参与，甚至是Ⅳ型变态反应参与。本组研究结果证实，毛支患儿的CIC明显升高，其中尤其是CIC-IgG，结合文献资料，支持了Ⅲ型变态反应是毛支发病的基本病理机制[4、8]。与此同时，反复发作的毛支患儿，血清IgE值则高于一般毛支患儿，提示I型变态反应确实存在于部分反复型的毛支之中。回顾既往我们对RSV肺炎的体液免疫研究，发现其深部痰液的SIgA含量明显降低[8]，可能因此而促使呼吸道局部对变应原的吸收增加，诱发了过敏性素质毛支患儿的I型变态反应，从而使毛支呈现反复发作型。到学龄儿童期时SIgA恢复正常分泌，可能会使部分患儿的I型变态反应改善，病情缓解或痊愈，而真正转化为BA的患儿则属少数。可见急性毛支在临床上属于一种综合征，发病机理决非单一，大体上可分为普通型、迁延型和反复发作型。我们认为：毛支是感染性炎症和变态反应性炎症错综交杂的临床综合征，普通型患儿呈正常素质，免疫应答反应正常，故病程同血清特异性抗体的高峰期相一致，一般在15天内恢复正常；迁延型见于免疫未臻完善的患儿，免疫调节功能成熟延缓，特异性抗体的达峰期因此延长，故病程迁延难愈，可长达2—3月不等；反复发作型者多属过敏性素质，且其免疫应答及调节异常，从而对病原体或吸入性变应原产生I型变态反应，故临床病态反复难愈。该反复发作型毛支就成了将来发展成BA的潜在原因。
　　二、激发试验的意义及气道高反应性(AHR)的预防 : 本组对缓解期BA患儿作蒸馏水激发试验和组织胺激发试验证实[7]，激发的阳性率分别达92．98％和96．49％，说明BA缓解期，气道仍处于高反应性的应激状态，只要遇到相应的刺激原即会诱发哮喘。色甘酸钠(SCG)则对该亚临床状态有良好的保护作用，可以作为预防BA发作的保护性用药。本组随访了8—14年前初发毛支的患儿49例，有反复发作咳嗽或哮喘者仅15例，为30．6％，说明有69％的毛支患儿在学龄期前均见康复。通过运动激发试验[6]，阳性者23例，占46．93％；同反复发作儿比较，8例处于亚临床状态，占6．31％，他们可能是缓解进程中的患儿。
　　三、治疗急性毛支的四步对策:    由上述机理可作以下四点推理：（1）因75%以上的毛支患儿到四岁后就不再发生，可见Ⅲ型变态反应是毛支发病的基本病理机制（普通型）。应用激素可抑制免疫复合物的形成及其肺部沉积，从而减轻对肺组织的损伤，是治本的措施。（2）外因是事物变化的条件，内因是事物变化的根据。不同个体对同一种病原微生物的反映决不可能完全一致（因内在根据不同）。同样是毛支的患儿，对于免疫功能未臻成熟的小儿来说，其血清抗体浓度的达峰时间就会延长（正常IgM抗体是7天、IgG抗体是10～14天），故该患儿的临床症状就显得迁延，甚至长达数月，遂成迁延型。不能将该型毛支误诊为哮喘性支气管炎（该诊断名称在国外已取缔，建议今后不再使用）。（3）同支气管哮喘相关联的毛支患儿不到25%，因其病变部位仍在毛细支气管、发病仍同RS病毒相关，故诊断名称仍应是“急性毛细支气管炎”而不应该是“婴儿哮喘”。也就是说，婴儿哮喘仅仅是一个症状而不是一个独立的疾病单位，毛支是BA相关性（或边缘性）疾病[9、10]。（4）正因为婴儿哮喘不是一个独立的疾病单位，所以既往制定的所谓“婴儿哮喘诊断标准”就无存在的实际意义，更何况该标准是推想性产物。本认识不但不否认在婴儿中确实存在着BA，恰恰相反，它更实在地揭示了BA存在的普遍性及其与多种疾病的相关性，提示治疗BA必须从婴儿抓起，但治疗上决不能盲目。所谓“用药如用兵”，要按部就班、有的放矢方能奏效，决不能一闻及哮鸣音就烂用β2-受体激动剂。
　　由于婴幼儿解剖生理特点，年龄越小，喘呜的发生率越高[9、10]，阻塞性气道狭窄是造成毛支喘呜症状的原因。理论和经验均验证了以下四步治疗原则是取之可行的：第一步按普通型处理，即抗感染、激素、保持气道通畅(祛痰、给氧、雾化吸入、体位引流等)及处理并发症；第二步，若患儿病程超过15天作迁延型处理，在第一步基础上加用免疫增强剂(如静脉丙球、胸腺素、干扰素、白介素等)；第三步，仍迁移不愈且呈反复发作者，可试用B-受体兴奋剂、氨茶硷，观察3—5天，有效者持续使用，无效者即予撤除，并作下一步考虑；第四步，放弃原来诊断，考虑其他原因造成的气道狭窄，如气管支气管异物、先天性气道狭窄(包括软化症)、先天性心血管畸形、压迫性气道狭窄、呼吸系统畸形等等，采取支气管造影、支气管镜检查、CT、MRI等相应措施。
　　四、四步治疗对策的评价：正因为毛支的发病机理中包含有Ⅲ型变态反应、Ⅳ型变态反应和Ⅰ型变态反应，所以毛支是一个综合征。治疗上应根据不同个体在免疫病理方面的差异分别采用不同的治疗对策，即：普通型患儿（Ⅲ型变态反应）采用激素疗法和对症治疗（抗病毒、祛痰等）；迁延型患儿（免疫功能成熟落后）采用免疫增强剂治疗（如人血丙球等）；反复发作型患儿（Ⅰ型变态反应）才选用β2-受体激动剂治疗。但由于喘鸣（或称哮喘）症状并不具有特异性，所以判断患儿的具体机理是困难的。正因为困难，所以当前临床上才会出现所谓“一次哮喘是毛支；二次哮喘是哮支（哮喘性支气管炎）；三次哮喘是支喘（支气管哮喘）”的片面观，同时所谓“排除其他原因所造成的喘鸣后才诊断为婴儿哮喘”其实是掩耳盗铃之谈，因为其排除项目之多、经济花费之大、检查损伤之有、动用材料之巨是一般家长所不能接受的，其实也是不必要的（这正是“婴儿哮喘诊断标准”的错误所在）。在特异性鉴别方法问世之前，本四步治疗对策作为过渡性措施是取之有效的，是理论与实践经验的综合，它将支气管哮喘的早期干于问题融合于毛支之中，谨慎、准确、合理、科学地应用了β2-受体激动剂，显然要比上述的“一、二、三法”强，希望能在临床上推广。
　　                                                                        参  考  文  献

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　　[6] 罗运春，黄达枢，等．咳嗽变异性哮喘患儿运动诱发哮喘的发生率．中华儿科杂志，2000，38（8）：513～514．
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